산정특례 본인부담금 12월부터 7%, 계산해 보니

2026년 11월 6일 확인 · 보건복지부 9월 8일 보도자료(제15차 건강보험정책심의위원회)·11월 4일 시행령 개정안 입법예고 기준

산정특례 본인부담금은 희귀질환과 중증난치질환의 경우 올해 12월부터 10%에서 7%로 낮아질 예정이에요. 보건복지부가 9월 8일 건강보험정책심의위원회에서 의결해 발표한 내용이고, 2028년 상반기에는 5%까지 한 번 더 내릴 계획이에요. 대상 환자는 약 136만 명이에요. 내 병원비가 실제로 얼마나 줄어드는지는 계산해 보면 금방 나와요.

누가 7%가 되나

발표에서 대상으로 든 건 두 묶음이에요. 하나는 희귀질환 1,389개, 다른 하나는 중증난치질환 234개예요. 희귀질환은 유병인구 2만 명 이하 등을 고려해 희귀질환관리위원회가 매년 지정하고, 혈우병이나 발작성 야간헤모글로빈뇨 같은 질환이 예로 나와 있어요. 중증난치질환은 치료를 멈추면 사망하거나 심각한 장애로 이어지는 질환으로, 투석이 필요한 만성신부전증이 예시예요.

구분	질환 수	지금	2026년 12월	2028년 상반기(계획)
희귀질환	1,389개	10%	7%	5%
중증난치질환	234개	10%	7%	5%

암, 뇌혈관, 심장질환 같은 다른 산정특례는 이번 인하 대상으로 발표되지 않았어요. 자기 등록 유형이 무엇인지부터 확인하셔야 하는 이유예요.

얼마나 줄어드나, 직접 계산

본인부담률이 10%에서 7%가 되면, 같은 진료를 받아도 내는 돈이 30% 줄어드는 구조예요. 7을 10으로 나누면 0.7이니까요. 5%가 되면 지금의 절반이에요.

건강보험 적용 진료비(연간)	10%일 때	7%일 때	5%일 때
300만 원	30만 원	21만 원	15만 원
750만 원	75만 원	52만 5천 원	37만 5천 원
2,000만 원	200만 원	140만 원	100만 원

위 표는 산식 기준으로 직접 계산한 값이에요. 보건복지부는 136만 명의 연평균 본인부담이 75만 원에서 2027년 53만 원, 2028년 39만 원 수준으로 내려가 약 22만~36만 원이 줄어든다고 추산했어요.

 

정부가 든 혈우병 예시

보도자료에는 실제 사례 형태의 예시가 하나 들어 있어요. 혈액 응고인자 치료로 연간 1,350만 원을 내는 혈우병 환자 A씨는 올해 12월부터 본인부담이 945만 원, 2028년 상반기부터는 675만 원으로 줄어든다는 내용이에요. 1,350만 원에 0.7을 곱하면 945만 원, 0.5를 곱하면 675만 원이라 위 계산과 같은 비율이에요.

A씨 기준 1년에 줄어드는 금액
12월 이후: 1,350만 원 − 945만 원 = 405만 원
2028년 상반기 이후: 1,350만 원 − 675만 원 = 675만 원
※ 보건복지부 보도자료 예시를 그대로 옮겨 빼기만 한 값

공식 발표 화면

보건복지부 건강보험 보장 수준 높아진다 보도자료에서 희귀·중증난치질환 부분만 잘라 온 화면이에요.

재등록할 때 달라지는 것

산정특례는 한 번 등록하면 끝이 아니고, 희귀질환과 중증난치질환은 5년마다 다시 등록해요. 지금까지는 1,623개 질환 가운데 312개(환자 약 34만 명)가 재등록 때 임상진단 말고도 별도 검사 결과를 내야 했어요. 보건복지부는 앞으로 검사 결과가 없어도 임상진단과 필요하면 치료 이력으로 재등록할 수 있게 바꾸겠다고 밝혔어요.

완치가 어려운 병이라 같은 검사를 5년마다 다시 받는 게 부담이라는 환자단체 요청이 반영된 부분이에요. 재등록 시기가 다가온 분은 다니는 병원에 내 질환이 이 개선 대상인지 먼저 물어보면 준비가 수월해요.

 

같은 날 함께 결정된 것

9월 8일 회의에서 산정특례만 바뀐 건 아니에요. 같은 보도자료 첫 문단에 췌장장애로 등록된 환자의 인슐린자동주입기와 연속혈당측정기 본인부담이 10%로 줄어든다는 내용이 같이 들어 있어요. 당뇨 관리 기기를 쓰는 가족이 있다면 이 부분도 함께 챙겨 볼 만해요.

또 이 회의에서 2027년도 건강보험료율은 올해와 같은 7.19%로 유지하기로 했어요. 보장은 넓히고 건강보험료율은 올리지 않는 쪽으로 정해진 거예요. 정부는 이번 1단계 방안으로 약 197만 명에게 연간 8,000억 원 규모의 건강보험 급여가 지원된다고 밝혔어요.

9월 8일 의결 내용	대상	시기
희귀·중증난치 본인부담 10%→7%	약 136만 명	2026년 12월
같은 질환 5%로 추가 인하	약 136만 명	2028년 상반기(계획)
2027년 건강보험료율	전체 가입자	7.19% 유지

12월 전에 해 둘 일

1. 내 산정특례 등록 유형이 희귀질환인지, 중증난치질환인지 확인
2. 등록 만료일 확인(5년 주기)
3. 재등록이 가까우면 검사 결과 제출 완화 대상인지 병원에 문의
4. 12월 진료분부터 영수증의 본인부담률이 바뀌었는지 비교

등록 내역과 만료일은 국민건강보험공단 지사나 콜센터(1577-1000)에서 확인할 수 있어요. 영수증은 11월분과 12월분을 나란히 놓고 보면 차이가 바로 보여요.

확정된 것과 아직인 것

12월 7% 인하는 건강보험정책심의위원회 의결을 거쳤고, 보건복지부가 11월 4일 「국민건강보험법 시행령」 개정안을 입법예고했어요. 의견은 11월 16일까지 국민참여입법센터나 보건복지부 담당 부서로 낼 수 있어요. 계획대로면 법제처 심사와 국무회의를 거쳐 12월 1일 이후 진료분부터 7%가 적용돼요. 비급여 진료비와 입원 중 식대 본인부담률 50%는 지금 기준 그대로예요. 아직 국무회의 의결 전이라 "시행 예정"이에요. 의결되면 국민건강보험공단 공지사항에 올라오니, 그때 한 번 더 확인하시는 게 안전해요.

2028년 상반기 5%는 "계획"으로 발표됐어요. 날짜와 방식은 그때 가서 다시 정해질 수 있어요.

자주 묻는 질문

산정특례 본인부담금 7%는 비급여에도 적용되나요?

아니에요. 11월 4일 입법예고 발표에 비급여 진료비와 입원 중 식대 본인부담률(50%)은 지금 기준을 그대로 둔다고 나와 있어요. 7%는 건강보험 급여 진료비에만 적용돼요.

이미 등록된 사람도 다시 신청해야 하나요?

입법예고 내용은 산정특례에 등록된 희귀·중증난치질환자의 본인부담률을 낮추는 것이고, 따로 신청하라는 안내는 없었어요. 시행 공지가 나오면 국민건강보험공단 공지에서 한 번 더 확인하세요.

2028년까지 기다리면 더 싸지나요?

계획대로라면 2028년 상반기 5%예요. 그렇다고 치료를 미룰 이유는 없고, 12월부터는 7%로 먼저 줄어요.

피부양자 자격처럼 건강보험료와 이어지는 기준은 건강보험 피부양자 자격조건, 상실 전 소득 계산법에서 따로 계산해 두었어요.

건강보험 피부양자 자격조건, 상실 전 소득 계산법

 

 

건강보험 본인부담은 등록 유형, 진료 항목에 따라 달라요. 위 계산은 비율만 바꿔 본 산식 예시예요.

출처: 보건복지부 보도자료(2026.9.8.) · 개인별 적용 여부는 국민건강보험공단 1577-1000에서 확인하세요.